最近看到一篇通过实例分析法国HTA过程中利益冲突问题的文章（Frybourg et al. 2015），觉得可以帮助我们理解在建立一个有公信力的HTA制度中应注意的问题。

欧洲的HTA过程大体相似：一、厂商申报并提供证据；二、监管当局授权独立评估机构对证据和结论进行评审；三、得出评估结论后再由另一批人据此作出医保是否覆盖的结论或与厂商进行价格谈判。当然每个国家都有自己特色，比如在英格兰第二、三步都由NICE主持，将疗效和成本挂钩评估，而在德国和法国这两步是分开的，由独立评估确定疗效是否比现有药品有所提高，然后再进行定价谈判。主要参与方有：厂商（药品研制）、咨询机构（整理证据、分析数据）、独立评估方（评估厂商提交的证据及结论）、支付方（根据独立评估结果决定是否支付）。在提供证据、独立评估、药价谈判过程中都有可能出现利益冲突，这篇文章分析的是法国HTA评估机构HAS在评估过程中出现利益冲突的个案。

新药在法国上市后，必须通过HTA评估才可能获得全民医保覆盖。其中HAS的“透明评估委员会”（Transparency Committee）负责对药品的绝对疗效（SMR，“actual benefit”）作出评估，如果SMR为负，说明药品副作用带来的伤害比治疗效果还强，不值得推荐，药品将不被全民医保覆盖。几年前法国出现了一桩Mediator丑闻，这是由制药公司Servier生产的治疗II型糖尿病药物，在发现有严重副作用并已造成病人死亡后，Servier没有及时撤下产品，法国卫生当局继续让全民医保报销，被曝光后在法国引起轩然大波，卫生监管当局和政客也因此受牵连。不过HAS的“透明评估委员会”曾两次评估认定Mediator的SMR为负，不建议全民医保覆盖，但是两次都被卫生部否决，因此HAS其实未受牵连。

但是在此丑闻后，法国公布了自己的“阳光法案”，要求医护人员和厂商必须公开双方的利益往来。而“透明评估委员会”的成员都是由HAS邀请的外部专家，不仅要遵守“阳光法案”，还必须按照HAS规定接受额外的监督，参与评估活动的外部专家都必须公布过去5年的利益关系。利益相关方可以对外部专家有利益冲突提出申诉，最后由COS（Conseil d’Etat，最高行政法院）裁决。Frybourg等人的文章就是分析过去几年COS对HAS“透明评估委员会”外部专家利益冲突申述的裁决。

他们发现这样的个案并不多，从2009年到2013年的6个个案中，5个由生产厂商提出，都涉及到“透明评估委员会”拒绝将某种药品加入全民医保名单、或是建议将某种药品从名单中移除的情况，COS裁决同意了其中3个申诉，否决了2个。第6个个案最有名，是由一个法国医生组织Formindep提出，要求HAS撤销两个治疗指南，分别针对II型糖尿病和阿兹海默症的治疗，理由是“透明评估委员会”中负责制定这两个指南的委员会主席有“重大”利益冲突，还有一些成员未公开自己的利益关系。COS裁定因为有潜在利益冲突，HAS必须撤销II型糖尿病指南，随后HAS主动撤销了阿兹海默症指南。

文章作者根据这些个案，分析了几种类型的利益冲突：

• 直接/间接利益冲突。即使外部专家和被评估药品的生产销售过程没有直接利益关系，但是如果和其他有直接利益关系的人有某种关系，也可以因此构成间接利益冲突。
• 正面/负面利益冲突。外部专家可能和药品生产商销售商有利益关系，也可能和生产商的竞争对手有利益关系。
• 利益关系的层次。HAS在2013年7月更新的指引中强调了重大利益关系和其它利益关系的差别。
• 利益关系公布时间。照理利益关系必须在评估开始前公布，但是在COS裁决中认同评估过后的利益关系公布。本文作者对此提出质疑。

HTA过程涉及到许多专业判断，因此对参与方的专业性、公正性要求很高。从这篇文章可以看出，HAS对外部专家涉及利益冲突的处理也在不断演变中，值得好好关注。

参考文献：
Frybourg S, Remuzat C, Kornfeld A, and Toumi M. Conflict of interest in Health Technology Assessment decisions: case law in France and impact on reimbursement decisions. Journal of Market Access & Health Policy (2015), 3:25682. http://www.jmahp.net/index.php/jmahp/article/view/25682