反对成本效果分析(CEA)的种种理由

即使在西方成熟医疗市场上,对于HTA过程是否应采用成本效果比(CEA),分歧还很大。这一点上,英美两国可以说是两个极端,英国有严格的成本效果比要求,必须以获得质量调整生命年(QALY)所需成本(即cost per QALY)衡量某种医疗干预的成本效果比是否可以接受,NICE的评估委员会即以此为依据,加上其它考虑因素,决定是否向NHS推荐。而在美国,2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》(PPACA)明确规定联邦政府不得开发或使用“每QALY成本”或任何类似指标来确定哪种医疗干预的成本效果更好或值得推荐,更不能以此为依据来决定是否向患者提供这项干预、报销及提供优惠。

在美国不允许使用“每QALY成本”概念,究其原因,是那里有强大的反对声音。哈佛大学教授米尔顿•温斯坦(Milton Weinstein)2011年在伦敦的卫生经济学办公室(OHE)所做的演讲中,列举了10个经常在美国出现的观点,逐一进行了反驳。当然“每QALY成本”,以及NICE的评估决策过程,确实有不足之处,去年12月,英国的“卫生经济学办公室”(OHE)新上任的副主任葆拉•洛格利(Paula Lorgelly)在一场讲座中对比了英国、澳大利亚和新西兰的HTA评估决策机制,指出NICE既为医疗系统,又为患者做代言人,有一种尴尬的双重身份尬(被她戏称为“双重间谍”double agent)。

了解各种HTA评估方法的优势和缺点,对建立一套简单有效、可操作、用公信力的HTA评估体系很有帮助。温斯坦列举的10个观点中,有些更涉及到对医药市场和定价体系的选择和理解,在近年来有关医改的讨论中似曾相识,了解这些观点和误区对我们也会很有帮助。以下选择几个与中国国情关系较大的观点,介绍温斯坦的回应,加上我的一些看法:

为什么不采用一些“立竿见影”的措施减少医疗开支:比如让病人参与、药品减价、减少浪费

病人参与:让病人参与到医疗干预决定中,让病人更有信心说“我不需要那种诊断或治疗”,确实有可能较少过度医疗。但是美国患者喜欢各种诊断测试(中国也差不多),所以让病人参与并不一定能降低医疗开支。
药品降价:(我的看法)如果我们接受药品研制生产是一种商业行为,那么就必须通过利润回报鼓励新药研制开发。我的看法是要让药品大幅度降价,必须采取更为激进的措施,例如强制许可,否则的话还是要回到通过HTA控制药价这条路上,成本效果比的贡献是让药价控制更科学化、精确化。
减少浪费:温斯坦认为美国的医院体系竞争激烈,浪费情况比20年前已大为减少,看不出还能再减少多少浪费。当然在中国也许情况有所不同,但总体来说,光靠减少医疗系统的浪费是无法抵挡医疗费用的上升的。

市场是重新分配资源的最有效力量

这是美国反对采用成本效果比的最大理由,在那里普通认为通过市场力量互动,可以确定医疗开支的正确水平,医疗资源的最佳分配。但是目前已有许多事实说明市场力量在优化医疗服务、减少医疗开支上作用不是很好,医疗服务的信息不对称是主要原因。在发达国家中,美国的医疗开支占GDP百分比高出很多,并未带来服务水平的大幅提高。

QALY对残疾人、老年人和儿童不公

温斯坦指出,以QALY为标尺,是为了有一个统一的度量健康水平的尺度。而且QALY从未用来歧视残疾人。(我的看法)QALY作为一把普适标尺,确实没有把年龄考虑进去,但在HTA评估中可以以“其它考虑因素”校正。

QALY不涵盖所有对医疗有重要意义的因素

这一点指责确实有点道理,QALY的基础EQ-5D只衡量5个指标,自然会忽略某些生活质量。但是根据我的观察,在NICE的评估中,,虽然以QALY为标尺的成本效果比为基础,但还是会考虑其它因素的。关键是要认识到成本效果比只是一个决策时的辅助工具,而不是一个自动分配资源的机器。近几年来,在欧洲一些国家,有一些评估机构更倾向于采用“多准则决策”机制(MCDA)。

温斯坦认为,成本效果比与市场力量不一定是相互排斥的,美国的医疗体系,将来有可能吸收成本效果比的一些概念作为决策依据之一,即所谓的“基于价值的医疗保险”,不过因为美国医疗报销和保险的碎片化,很难想象全国统一采用某种成本效果比。在英国方面,NICE已经开始扩大在评估中的考虑因素。如果需要选择,他还是会选英国的体系,但是如果把QALY推上不可动摇的神圣地位那就走得太远了。

参考文献:
Weinstein M. Cost-per-QALY in the US and Britain: Damned if you do and damned if you don’t. 18th Office of Health Economics Annual Lecture. 15 November 2011. Available at: https://www.ohe.org/publications/cost-qaly-us-and-britain-damned-if-you-do-and-damned-if-you-don%E2%80%99t.
Lorgelly P. From the antipodes to the motherland: Reflections on HTA decision makers as budget takers and budget makers. 13 November 2015. Available at https://www.ohe.org/news/ohe-lunchtime-seminar-14-december-2015-antipodes-motherland-reflections-hta-decision-makers.

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